今日話題：優(yōu)秀的中醫(yī)應該如何把控用藥品質？

【天地網(wǎng)訊】

引子，醫(yī)生為何要懂藥？

    中醫(yī)師為何為關注自己用藥質量，毋需多言！因為，如果醫(yī)術代表自己的射術的話，那中藥就是醫(yī)生的槍彈——如果槍連準星都是歪的子彈連火藥都沒有，如何上陣殺敵？尚不如赤手空拳來得干脆。

圖1：自古醫(yī)藥結合緊密，名醫(yī)多為用藥大家。

    也正因為如此，自古就有“醫(yī)藥不分家”之說，學醫(yī)者入門的“四大經(jīng)典”之一就有《神農本草經(jīng)》（簡稱《本經(jīng)》），與《內經(jīng)》、《傷寒》和《難經(jīng)》齊名。醫(yī)者需精通藥性、熟知炮制，并通過“懸壺坐堂”形式與臨床實踐緊密結合，已成為數(shù)千年中醫(yī)藥文化的優(yōu)良傳統(tǒng)。

一、背景，當前中藥流通體系將醫(yī)生排除在外

圖2：中藥從生產(chǎn)到消費，中間環(huán)節(jié)極為復雜。

圖3：生產(chǎn)源頭，湖北廣水正在垃圾堆中撿陳皮的老年人。

圖4：倉儲環(huán)節(jié)，四川廣元存放在廁所里的旋復花。

圖5：流通環(huán)節(jié)，安徽亳州正在等待銷售的中藥材。

    但到近現(xiàn)代之后，隨著西醫(yī)藥文化的沖擊和藥事管理體制的變革，中醫(yī)生逐步被剝離出中藥品控體系，中醫(yī)藥的良性互動開始土崩瓦解。在計劃經(jīng)濟時期還好說，畢竟流通環(huán)節(jié)單一，質量追溯容易，但到了改革開放后，問題就變得日益嚴峻。

圖6：2016年5月，廣東佛山，銷往香港的靈芝在廁所旁邊沖洗。

    從圖2-6中，我們可以看出，隨著中藥材市場的全面放開，數(shù)以千萬計的民眾、從業(yè)者參與其中，讓中藥源頭幾乎處于失控狀態(tài)。并不是主管部門不想管，而是管不起那么多人和環(huán)節(jié)。最為悲哀的是——我們看到這么多環(huán)節(jié)中，有幾個參與者真正懂中醫(yī)懂中藥？更別提中醫(yī)藥文化底蘊、什么濟世救人之心了！大家都是奔著掙錢為目的，至于賣出去中藥治不治病，是屎是尿，關我屁事？反正又不是我自己吃——于是，垃圾堆中撿陳皮、廁所里的靈芝、旋復花……！

    大家可能說，還有《藥典》和飲片出廠標準呢？非常可惜，目前階段你還別有太高指望！

二、目前中藥管理是在西醫(yī)藥理論指揮棒下運轉

    目前，國內中藥藥事管理基本思路是終端標準化管控，即出廠檢驗制度，最終按照 “形態(tài)+理化指標”體系來確定飲片是否合格。這個思路本身是沒有錯，但過于超前，其中有兩大硬傷：

2.1 容易異化為“含量唯一論”，走入西藥管理中藥的死胡同

    本來按照《藥典》的思路，臨床中藥的品質管控，既需要外觀形態(tài)又需要含量指標佐證。特別是在當前科技水平下，中藥組分尚無法完全厘清，傳統(tǒng)經(jīng)驗鑒別遠比成分指標更重要。但這種經(jīng)驗鑒別，需要多年的實戰(zhàn)磨礪和沉淀，哪有那么多的老藥工、經(jīng)驗藥師來把控？生產(chǎn)源頭有大量有經(jīng)驗的專營商具備豐富的鑒別經(jīng)驗，但他們的經(jīng)驗又得不到官方認可和推廣，只能跟著需求方的要求走。

    現(xiàn)實就變成——目前國內中藥藥事管理體系中，無論政策制訂者還是管理者、品控人員，多數(shù)是按照西藥文化培養(yǎng)出來——由此，《藥典》的綜合評價體系，在實踐中就異化為“化學指標唯一論”甚至是“含量指標唯一論”，一切向西藥藥事管理靠攏——但西藥成分是極為清晰和明確，而你中藥現(xiàn)在能達到這個水平嗎？

2.2 讓中藥完全脫離中醫(yī)藥文化，最終失去發(fā)展的根基

   眾所周知，中醫(yī)是循證醫(yī)學，哪種中藥有效或如何炮制有效，既來自于數(shù)千年的臨床實踐：又必須回歸于臨證檢驗——也就是說，什么樣的中藥能治病、見效快，是臨床醫(yī)生根據(jù)實踐經(jīng)驗和患者反饋說了算；這種實踐又與中醫(yī)理論一脈相承，這本身就是中醫(yī)藥文化的鮮明特征。

    但在“含量指標唯一”思路下，中藥有沒有藥效，不是醫(yī)生和患者說了算；不是臨床效果說了算；更不是中醫(yī)理論說了算，而是由監(jiān)管部門和飲片廠的檢驗報告說了算（何況多個中藥連含量都不達標）——因為，這才科學，你們中醫(yī)那一套不科學！

    大家思路都不在一條道上，這樣的實踐與理論，到底誰更科學誰更荒謬？

3.3 有可能導致中藥行業(yè)上演“三聚氰胺奶粉”慘案

   在科技水平尚未成熟之前，這種以西藥理論管理中藥的思路極不現(xiàn)實！甚至可能導致“三聚氰胺奶粉”慘案再次上演。這不是筆者聳人聽聞或夸大其辭，我們不妨以常用中藥材連翹為例：

   連翹，《本經(jīng)》和仲景方中皆稱“連軺”，即連翹根，列為下品。后世基本以連翹果實替代連軺入藥，并且為減其寒涼之性，傳統(tǒng)配方主張用老翹（黃翹），即經(jīng)過霜殺后篩去種子枝梗入藥，品質上佳。

表1：不同采收期內連翹核心含量指標對比（天地網(wǎng)提供數(shù)據(jù)）

表2-3：連翹不同部位中核心含量對比（天地網(wǎng)提供數(shù)據(jù)）

    但由于藥化實驗中發(fā)現(xiàn)連翹中主要成分為連翹苷和連翹脂苷等，于是在藥典中就將這兩項成分含量作為核心指標控制，進而異化為這兩個指標越高質量就越好！但非常悲催的是——連翹采收期越早這兩項指標就越高；更過分的則是，連翹枝梗和葉子中，這兩項指標遠高于其果實——這分明與傳統(tǒng)中醫(yī)理論背道而馳！

圖7：青翹正常采收期與搶青貨個頭對比（劉紅衛(wèi)老師供圖）。

圖8：連翹葉子烤黃后摻入連翹原料更難被發(fā)現(xiàn)（劉紅衛(wèi)老師供圖）。

    于是，這種現(xiàn)實就直接導致兩個后果：一是連翹瘋狂搶青，采收期越來越提前，從8月提早到5月底；二是每年有上千噸之多連翹枝梗和葉子，被打碎烘烤后摻入連翹原料使用。

    請問，這樣的連翹還是中藥嗎？中醫(yī)希望得到霜降后的老翹，但誰考慮過中醫(yī)的感受？誰考慮過中醫(yī)的感受？誰考慮過中醫(yī)的感受？——重要的事情說三遍！

    可以毫不客氣的說：在以上思路指導下，加上摻雜使假等違法行徑——目前國內使用的中藥中，至少60%以上是不合格的（這個數(shù)據(jù)筆者是經(jīng)過詳細調研的，有充分依據(jù)）；也正是在“唯含量指標”思路指導下，大量中成藥和中藥顆粒劑采用低限劣質藥材投料，根本不治??！

四、轉變觀念務實求真，是中醫(yī)自救的根本之道

    當然，目前以西藥理論管理中藥的思路也是歷史發(fā)展的必經(jīng)階段，國家政策正在加緊調整。但如果完全依賴這個體系，中醫(yī)肯定是要玩完的！故一個優(yōu)秀的中醫(yī)，應該明白醫(yī)藥不可分家的道理，汲取優(yōu)良傳統(tǒng)，加強實踐，提高自身用藥、鑒藥水平刻不容緩。從而盡可能自己把控自身用藥的命運。

   也就是說，中醫(yī)要想傳承下去，必須在中醫(yī)理論指導下自救。方法很簡單，概括為一句話：“注重臨床實踐，以結果為導向把控中藥品質”。

4.1 汲取傳統(tǒng)經(jīng)驗，加強理論學習

    首先是熟讀經(jīng)典，古代的《神農本草經(jīng)》是基礎，《本草綱目》是拓展，而《雷公炮制》和《藥性賦》同樣不可或缺；上世紀80年代到90年代初的中藥學本科系列教材也是精品。

    如果有精力，建議先從經(jīng)方用藥開始提高理論水平，多讀一些如吉益東洞的《藥征》、以及胡希恕、黃煌等人關于經(jīng)方用藥的叢書，可以取得事半功倍的效果（受筆者水平和文章篇幅所限，筆者就不一一列舉）；如果要看文獻，則建議多看上世紀90年代之前的，硬通貨多水分較小。

4.2 簡化思維，以結果為導向

    因為醫(yī)者不是藥學專家，更深更細的中藥理論無需深究。在此方面，可借鑒日本大醫(yī)家吉益東洞的思路——即只需知道其干什么用如何用，而無需深究其機理，機理留給科學家去研究吧。例如黃芩能清肺熱、安胎，至于為何能清熱安胎無需深究。想得過細，一方面容易把思路復雜化；另一方面，又易給西醫(yī)制造中醫(yī)不科學的口實。

4.3 多摸多嘗，積累自身鑒藥經(jīng)驗

圖9：激素麥冬與原生態(tài)麥冬外觀及味道差異非常明顯。

   中藥來源于生活實踐，自“神農嘗百草”起，多看多摸多嘗，就是最為有效的學習手段。以中藥的味道為例，往往越好的中藥藥味就越濃——這也符合中藥“性味歸經(jīng)”理論。如厚樸和肉桂，越往根部味道就越辛辣，藥效和質量也就越好；好的麥冬同樣具備辛苦之味（圖9右），而用糖皮質激素催肥的劣質麥冬（圖9左），往往呈現(xiàn)甜味，甜味越濃則品質越差等等。這些實踐經(jīng)驗必須經(jīng)過自己感同身受，才能快速掌握鑒別要領。

4.4 掌握信息化工具，貼近市場實踐

   在中藥品質管控方面，實戰(zhàn)遠比理論重要；市場遠比學術真實！請注意，在當前市場實踐中，有兩個真理顛撲不破：一是經(jīng)手環(huán)節(jié)越多，中藥品質就越差；二是過程越透明，中藥質量就越有保障——簡單說，通過平臺直接找到原產(chǎn)地，是目前最有效的品控手段。

    當代互聯(lián)網(wǎng)平臺為醫(yī)者實現(xiàn)這個夢想提供可能。以中藥材天地網(wǎng)為例：無論從產(chǎn)地采收時間、價格還是質量差別上，以及來源、渠道和加工方法都已給予了明確的展示。醫(yī)生完全可以按照歷史上要求的道地產(chǎn)地、采收時間和鑒定方法，第一時間找到最真實的源頭貨源，很難嗎？

圖10：日本冿村株式會社生藥品質管控的5個維度

    在這方面，我們真該向日本人學學。全球規(guī)模最大的漢方制藥企業(yè)日本津村會社，在整個質量管控體系中基本沒提什么含量標準，僅從來源、渠道和加工方法等方面嚴格管理（如圖10），最終生產(chǎn)出全球質量最好的中藥飲片，到底是別人的科學還是我們的更科學？一個簡單的邏輯——如果我們的中藥管控體系有效，為何還會出現(xiàn)6成以上的中藥不合格呢？

    以上，值得主管部門和業(yè)界內外反思了；值得國內中藥企業(yè)反思了；更值得我們每個中醫(yī)人深入思考！

    （以上僅代表作者個人觀點）

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